家族へのラブレター（メッセージノート） 家族に伝える「私の心」 愛する家族のことを考えながら、これまでの人生を振り返ってみてください。 これまで歩んできた人生を紐解くと、いろいろと思い出されることでしょう。 その記憶は、あなたの今後の人生を彩ります。 これまであなた自身気にも留めていなかった素晴らしい記憶がこれから何をすべきなのを示してくれる道標となり、これからの人生を有意義にしてくれることでしょう。 このノートが、あなたの一部を担い、家族へ伝わる事を願っています。 はじめに エンディングノートの記入にあたり、このノートを作成に至った経緯やご家族・お世話になった方・友人・知人への今の思いを書いて見てはいかがでしょうか。 第1章 私について 経歴 名前必須 ふりがな必須 住所必須 電話番号必須 世帯主 本籍 筆頭者 生年月日 年 月 日 血液型 型 出生地 学校の思い出 小学校 小学校卒業 得意科目 苦手科目 クラブ活動 熱中していた事 好きだったマンガや歌 思い出やエピソード 中学校 中学校卒業 得意科目 苦手科目 熱中していた事 好きだったマンガや歌 思い出やエピソード 高等学校 高等学校卒業・中退 得意科目 苦手科目 熱中していた事 好きだったマンガや歌 思い出やエピソード その他の学校 卒業（大学・専門学校・各種学校など） 得意科目 苦手科目 熱中していた事 好きだったマンガや歌 思い出やエピソード これまでに就いてきた職業を書いてください これまで務めてきた会社名を書いてください これまで住んだ事のある場所（市区町村名）を書いてください 現在 趣味 愛用・愛好されている物 熱中している事 好きな本や歌・音楽 楽しみ これから やりたいことなど 第2章 メッセージ 家族へ 友人へ （ ）へ 第3章 医療や介護について ①介護・看病についての私の希望 1、私が認知症や寝たきりになった時の介護は 配偶者にしてほしい 息子夫婦・娘夫婦にしてほしい 介護保険によるサービスと家族の介護によってしてほしい プロのヘルパーやケアサービスでしてほしい ※COCOROにご相談ください。ご希望に沿ったヘルパー・サービスをご提案（ご紹介）させていただきます。 具体的なお名前や名称 理由として 2、私が認知症や寝たきりで要介護になった時の場所は なるべく自宅でしてほしい 息子・娘夫婦宅で介護してほしい 症状の状態にかかわらず病院や施設で介護してほしい 介護してくれる人にまかせる COCOROにご相談ください。ご希望に沿った病院・施設をご提案（ご紹介）させていただきます。 具体的な場所や名称 理由として 3、私が認知症や寝たきりで要介護になった時の介護費用については 私の貯金や年金・保険でまかなってほしい 息子・娘の援助と年金でまかなってほしい 家族に任せる（なるようになる） 理由として 4、私が認知症や寝たきりで要介護になった時の財産管理・後見について 任意後見 法定後見（※1） 一般社団法人 夢ネットはちどりの「おひとりさまサポート」（※2） ※1「法定後見制度」は法律の規定。後見人の選任・権限を裁判所の管轄によって決定する。 本人の判断能力が不十分になった事により、家庭裁判所に選任申し立てをする。 「任意後見制度」は契約。判断能力が不十分になる前の本人の意思によって定める。 後見に選任・権限は、本人の意思であらかじめ決める。 ※2.一般社団法人 夢ネットちどりの「おひとりさまサポート」とは身内や身寄りがいなかったり疎遠になってしまった方を対象に、「日常生活支援サービス」「継続的見守り」「入院単回身元保証」「入院・入居終身身元保証」「入院・入居終身身元保証」「死後事務委任」を行うもの。 【 親・子・親戚・第三者 】 特に考えていない。又は、家族に一任する 費用は【 預貯金・保険 】 家族に任せる 費用は で用意している 病名／発病年月／かかっている病院／連絡先 ②終末期の医療や死後の事についての私の考え方 1、延命治療について 出来る限り延命治療を望む 延命治療は望まないので自宅で過ごしたい 延命治療は望まないのでホスピス病棟で過ごしたい 日本尊厳死協会に「尊厳死の宣言書」を登録している 日本尊厳死協会には登録していないが「尊厳死の宣言書」同様の処置を望む ※COCOROにご相談ください。同様の様式をお送りいたします。（書類には署名・捺印が必要になります） 理由として 2、病名や余命の告知について すべて告知してほしい 病名だけは告知してほしい すべて告知しないでほしい 余命だけは告知しないでほしい 理由として 3、臓器提供、献体について 臓器提供も献体も望まない 臓器提供を望む（臓器提供意思表示カード保管場所） 検体を望む（登録証保管場所） 理由として ※ワンポイントアドバイス 臓器提供、検体は本人の希望だけでは実現できません。ご家族などの同意と理解が必要です。 元気なうちに、ご家族などと十分に話し合っておきましょう。 第4章 葬儀や供養について 葬 儀 お葬式の印象 これからお葬式について考えていきますが、その前に、あなたが普段からお葬式についてどのような印象を持っているかを整理してみましょう。当てはまる項目のチェック欄に∨をつけてください。（複数回答可） お葬式をどう考える 故人を供養する大切な儀式 故人とお別れをする大切な儀式 故人との絆を再確認する大切な機会 遺族の悲しみを和らげるもの 故人の生きていた証をあらわす場 見栄や世間体でやるもの 意味のない習俗に過ぎない お葬式への参列 親しい人のお葬儀には、必ず参列したい 親しい人のお葬儀ほど、参列したくない さほど親しくない人のお葬式でも、出来るだけ参列したい 親しくない人のお葬式には、あまり参列したくない お葬式とお金 お葬式には積極的にお金をかけるべきだ お葬式に必要であればお金をかけるべきだ お葬式にお金をあまりかけるべきではない お葬式はだれのためのもの お葬式は故人のために行うもの お葬式は遺族のために行うもの お葬式は故人の友人・知人のために行うもの お葬式の費用について ※葬儀費用は地域によって様々です。 葬儀にかかる費用には、大別すれば「葬儀社に支払う費用」と「宗教者（寺院・神社・教会）に支払う費用」の二つがあります。 右の表は、葬儀社に支払う費用を、全国儀式サービスが実施した調査を基に週刊ダイヤモンド誌で作成された全国４７都道府県の平均葬儀費用ランキングです。 お葬式への参列 親しい人のお葬儀には、必ず参列したい 親しい人のお葬儀ほど、参列したくない さほど親しくない人のお葬式でも、出来るだけ参列したい 親しくない人のお葬式には、あまり参列したくない 自分のお葬式を考えてみましょう お葬式を行うためには、考える余裕もないままいろいろな選択をしなければならないことがあります。 自分自身も残された家族も後悔しないよう、お元気なうちにお葬式の内容について考えておきましょう。 あなたが亡くなったら喪主は誰になりますか？(希望準に数名お書き下さい） 自分のお葬式の規模について希望はありますか？ 盛大に 標準的に ひっそりと 近親者のみで 儀式は不要 ご家族はどんな希望を持っていますか？ 盛大に 標準的に ひっそりと 近親者のみで 儀式は不要 どんな宗教でお葬式を行いますか？ 仏教で 菩提寺がある 菩提寺はない 神式で キリスト教で（カトリック） キリスト教で（プロテスタント） 無宗教で お願いされるところの（寺院・神社・教会） 名前 連絡先 戒名／法名／洗礼名は？ 持っている 記名 持っていない 仏教の方、戒名・法名について希望はありますか？ 普通でいい いいものにしたい 葬式はどこで行いたいですか？ 自宅 斎場 寺院 集会場 大型施設（グランメッセや市民ホールなど） その他 具体的な場所・名称 お葬式の時、どんな衣装で棺に入りたいですか？ 最近では、伝統的な白装束ではなく、自分の気に入った服を選ぶ人が増えているようです 伝統的な白装束がいい （これからの死への旅路につくことから、日本古来の度支度である白の経かたびら、手甲脚絆などを身につけます） 着たい服がある 特徴と組み合わせ・保管場所 特に「これを着たい」という希望は無いがあまり伝統的な白装束は好まない お葬式の形式や演出などについて希望ははありますか？ 一般的なお葬式でよい たくさんの花を飾ってほしい 飾ってほしい花や色 好きな音楽を流して欲しい（CD・DVD・生演奏） 具体的に 生前に撮った写真やビデオなどで演出して欲しい 具体的に 保管場所 お葬式の会場に置いてもらいたい思い出の品がある 具体的に その他して欲しい事 弔辞を読んでもらいたい人はいますか？ ①名前／連絡先 ②名前／連絡先 ③名前／連絡先 お葬式の費用を準備していますか？ 準備していない 準備している ▼準備しているを選択した場合のみチェック 保険 貯金 全額前払い 一部前払い その他 具体的内容 氏名・連絡先・住所 もしもの時に連絡して欲しい親戚および友人・知人 生前予約・契約について 葬式について、葬儀社に「予約」「契約」をしていますか？ 「生前予約」をしている 「生前契約」をしている 何もしていない 葬祭業者名 住所 TEL FAX 担当者名 葬儀明細 申込日 葬儀内容（宗教） 葬儀内容（式場） 概算費用と支払い方法 希望事項（葬儀の流れ等） 予約書・契約書の保管場所 ※「生前予約」とは、葬儀社とお葬式の詳しい内容を聞き自分なりのプランをたて内容 を決めて依頼の予約をする事。（見積を作成してもらえば、総額の予測がつきます） ※「生前契約」とは、葬儀社と詳細な打合せをし見積を作成してもらい一部もしくは、全額入金しお葬式の契約をする事。 遺言書の有無 公正証書遺言を書いている 自筆証書遺言を書いている 秘密証書遺言を書いている 遺言は無い 遺言の保管場所・委託場所についてはCOCOROまでご相談ください 第5章 大切な覚書 財産について 1.預貯金等 ※記入例）金融機関名／支店／種類／口座番号 1A 1B 1C 1D 1E 1F 1G 2.有価証券等 ※記入例）種類／銘柄／証券番号 2A 2B 2C 2D 2E 2F 2G 3.債券等 ※記入例）種類／債務者／弁済期／債権額／証書の有無 3A 3B 3C 3D 3E 3F 3G 4.不動産(種類：土地・建物・アパート・田畑等) ※記入例）種類／所在／地番・家屋番号／地目・用途／地積・床面積 4A 4B 4C 4D 4E 4F 4G 5.負債 ※記入例）種類／債務者／弁済期／債券額／証書の有無 5A 5B 5C 5D 5E 5F 5G 6.保険 ※記入例）種類／保険会社／種類／満期／保険金額／受取人／担当者 6A 6B 6C 6D 6E 6F 6G 財産の分け方 相続人へ ※記入例）記号／氏名／続柄／方法／時期／その他 １Ａ／熊本太郎／長男／相続／相続時／負担付 ３Ｂ／山田花子／知人／生前贈与／Ｈ２５年 相続人以外の方へ ※エンディングノートの入力内容をメールにてお送りします。下記に送信先のメールアドレスをご入力ください。
